Krankenhausreform
Einigung auf Vergütung
Die DKG, der GKV-Spitzenverband und der PKV-Verband haben sich auf ein Vergütungsmodell für sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen (süV) abseits der gesetzlichen Vorgaben geeinigt. Ein Überblick.
Die sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen, vormals auch als Level-1i-Einrichtungen bekannt, wurden im Jahr 2024 als eines der Kernelemente der Krankenhausreform eingeführt. Die Rahmenbedingungen für den Betrieb einer süV standen jedoch bis vor Kurzem noch nicht abschließend fest. Dies lag unter anderem daran, dass die Verhandlungen der Selbstverwaltung über die Vorgaben für eine krankenhausindividuelle Vergütung mit degressiven Tagesentgelten ins Stocken geraten waren. Um dennoch eine Umsetzung der süV ab dem Jahr 2027 zu ermöglichen, wurde schließlich, in einem eher ungewöhnlichen Schritt in der Selbstverwaltung, ein Alternativkonzept entwickelt, das anders als gesetzlich vorgegeben auf bundeseinheitlich festgelegten Pauschalen basiert.
Vergütungssystematik
Die Gesamtvergütung besteht aus einer jährlichen Strukturpauschale von 182.734 Euro je finanzierungsrelevantem stationärem Bett und einer Sachkostenpauschale von 95 Euro je berücksichtigungsfähigem vollstationärem Belegungstag. Die Strukturpauschale umfasst die personellen und sonstigen weitgehend leistungsunabhängigen Kosten einschließlich aller Personalkosten. Die Sachkostenpauschale wird dagegen ausschließlich für tatsächliche Belegungstage gezahlt.
Die Strukturpauschale soll technisch über einen fallbezogenen Zahlbetrag abgerechnet werden. Maßgeblich bleibt der kalenderjährliche Strukturanspruch der Einrichtung. Laut der vorliegenden Vereinbarung sind höchstens 50 Betten je Einrichtung vergütungsfähig. Dieser Anspruch der Einrichtung wird anschließend durch die vereinbarte voraussichtliche Zahl der abrechnungsfähigen Behandlungsfälle dividiert; hieraus ergibt sich der fallbezogene Zahlbetrag je Behandlungsfall. Weichen die im Kalenderjahr tatsächlich abgerechneten Zahl- beträge vom endgültigen Anspruch auf die Strukturpauschale ab, wird die Differenz im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum vollständig ausgeglichen. Der Ausgleich erfolgt über einen gesonderten fallbezogenen Zu- oder Abschlag. Bis zum Abschluss beziehungsweise zur Genehmigung der erstmaligen örtlichen Vereinbarung kann ein vorläufiger fallbezogener Zahlbetrag von 3.576 Euro je Behandlungsfall sowie die Sachkostenpauschale je berücksichtigungsfähigem Bele- gungstag abgerechnet werden.
Die Vereinbarung sieht eine Mindestfallzahl von 30 stationären Behandlungsfällen je finanzierungsrelevantem Bett und Kalenderjahr vor. Wird diese Mindestfallzahl unterschritten, reduziert sich der Anspruch auf die Strukturpauschale entsprechend: Bei einer Unterschreitung um bis zu 20 Prozent wird die Pauschale um 25 Prozent gekürzt, bei einer Unterschreitung um mehr als 20 Prozent um 50 Prozent. Der sich hieraus ergebende Differenzbetrag wird im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum vollständig ausgeglichen.
Die vereinbarten Vergütungssätze beziehen sich auf vollstationäre Leistungen. Sollen auch teilstationäre Leistungen angeboten werden, müssen deren Vergütung und die Abgrenzung zu den vollstationären Leistungen gesondert auf Ortsebene vereinbart werden. Belegärztliche und vertragsärztliche stationäre Leistungen sind mit der Strukturpauschale abgegolten und können nicht zusätzlich über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden.
Abrechnung
Auch bei den süV gelten weiterhin die bestehenden Kodiervorgaben für die Dokumentation der stationären Behandlungsfälle. Mit der Abrechnung müssen die für die Gruppierung erforderlichen Daten übermittelt werden. Dies erfolgt bei gesetzlich Versicherten im Rahmen des Datenaustauschs nach § 301 SGB V und bei privat Versicherten entsprechend § 17c Abs. 5 KHG. Die konkreten technischen Vorgaben werden im Datenübermittlungsverfahren festgelegt.
Die Vergütungsvereinbarung soll zum 1. Januar 2027 in Kraft treten und zunächst für die Einführungsphase bis Ende 2029 gelten. Vor Ablauf dieser Phase sollen die Regelungen überprüft und eine Anschlussvereinbarung getroffen wer-en. Allerdings besteht bereits für die Einführungsphase gesetzgeberischer Anpassungsbedarf. Das nun vereinbarte pauschale Vergütungsmodell wird durch die in § 6c KHEntgG vorgesehene Systematik krankenhausindividueller Tagesentgelte nicht hinreichend abgebildet. Die Vertragsparteien haben sich daher in der Präambel darauf verständigt, gemeinsam gegenüber dem Gesetzgeber auf eine Anpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen hinzuwirken. Aus Sicht der Krankenhäuser wäre eine zeitnahe Anpassung wichtig, um eine rechtssichere Umsetzung der süV ab 2027 zu gewährleisten.
Ass. jur. Laila-Felicia Kattelmann
Justiziarin
Bundesverband Deutscher Privatkliniken
E-Mail: kattelmann@bdpk.de