Defizitausgleiche für Kliniken

Ein transparentes System nach einheitlichen und objektiven Vergabekriterien könnte verhindern, dass ineffizient geführte Kliniken weiterhin mit Steuergeldern in Millionenhöhe subventioniert werden.

Ob Jahresfehlbetragsdeckungen, Investitions- und Betriebskostenzuschüsse, Eigenkapitalerhöhungen, zinsvergünstigte Darlehen oder Liquiditätshilfen – sogenannte Defizitausgleiche haben sich in vielen Bundesländern als finanzielles Rettungsinstrument für wirtschaftlich angeschlagene staatliche Krankenhäuser etabliert. Laut einer Studie der Beratungsgesellschaft Curacon aus dem Juni 2025 setzten Kommunen im Jahr 2024 zwischen vier und fünf Milliarden Euro Steuergelder ein, um die Defizite ihrer eigenen Krankenhäuser auszugleichen. Umgerechnet ergibt sich daraus ein Zuschuss von rund 20.000 Euro je Krankenhausbett in kommunaler Trägerschaft.

Allerdings erhalten freigemeinnützige und private Krankenhäuser bislang keinen solchen Defizitausgleich. Dies verwundert, da in Deutschland für alle Krankenhäuser – unabhängig von ihrer Trägerschaft – dieselben gesetzlichen Rahmenbedingungen, insbesondere derselbe Grundsatz der dualen Krankenhausfinanzierung  gelten. Ein sachlicher Grund für eine solche Ungleichbehandlung ist nicht ersichtlich.

Solche Defizitausgleiche nur an staatliche Krankenhäuser belasten die Bürgerinnen und Bürger doppelt: Mit ihren Krankenkassenbeiträgen haben sie bereits für ihre Krankenhausleistung bezahlt und mit ihren Steuergeldern müssen sie zusätzlich auch noch die Verluste der staatlichen Krankenhäuser ausgleichen.

Kliniken Köln: ein Beispiel mit Signalwirkung

Ein besonders illustratives Beispiel seien die Kliniken Köln der Stadt Köln gGmbH, so der Bund der Steuerzahler e. V. (vgl. „Es geht um die Gesundheit. Oder?“ von Jens Ammann in: Die NRW Nachrichten 4/2025). Seit Jahren sind ihre hohen Verluste bekannt, für die die Steuerzahlerinnen und Steuerzahler der Stadt aufkommen. Selbst als im Dezember 2018 eine Sonderuntersuchung eine Korrektur und damit eine rückwirkende Erhöhung des Defizits für 2016 zur Folge hatte, wurde nicht mit der notwendigen Konsequenz gegengesteuert.

Das Resultat: Die Defizite wuchsen zu besorgniserregender Größe. Allein in den vergangenen zehn Jahren summierten sich die jährlichen Fehlbeträge auf 477 Millionen Euro. Laut Haushaltsplan 2025/2026 erhielten die Kliniken 2023 einen außerplanmäßigen Betriebskostenzuschuss in Höhe von 67,2 Millionen Euro. 2024 waren schon 73,3 Millionen Euro nötig. Für 2025 waren weitere Betriebskostenzuschüsse geplant, sodass sie sich bis 2029 rund 460 Millionen Euro auftürmen werden. Aus Sicht des Bundes der Steuerzahler legt diese Entwicklung nahe, dass der Faktor Wirtschaftlichkeit bislang möglicherweise nicht den erforderlichen Stellenwert erhalten hat (vgl. a. a. O.).

Mitverantwortung der Lokalpolitik

Solche einseitigen Defizitausgleiche rechtfertigen Lokalpolitikerinnen und Lokalpolitiker häufig mit besonderen Versorgungsaufträgen der kommunalen Krankenhäuser, obwohl diese nachweislich nicht bestehen. Alle Krankenhäuser, die in den jeweiligen Krankenhausplan aufgenommen sind, unabhängig der Trägerschaft, haben ihren zugewiesenen Versorgungsauftrag. Defizite entstehen in der Regel durch wenig konsequentes Management.

Nicht alle Maßnahmen, die nach den Grundsätzen wirt schaftlichen Handelns im Rahmen des Möglichen erforder lich und auch möglich sind, werden ergriffen. Sicherlich trägt zu Defiziten aber auch bei, dass die Länder ihrer gesetzlichen und verfassungsrechtlichen Verpflichtung zur Übernahme der notwendigen Investitionskosten der Plankrankenhäuser nicht hinreichend nachkommen – dies gilt allerdings für alle Krankenhäuser unabhängig von ihrer Trägerschaft.

Fehlende Transparenz auf Bundesebene

Wie viele solcher Ausgleichsleistungen bundesweit tatsächlich gezahlt werden, lässt sich nicht genau beziffern. Ein zentrales, öffentlich zugängliches Verzeichnis zu Umfang, Empfängern und Vergabekriterien existiert nicht, sodass bisherige Schätzungen auf wenigen veröffentlichten Daten oder stichprobenartigen Abfragen beruhen. Diese Intransparenz erschwert eine faktenbasierte Bewertung und verhindert eine offene gesellschaftspolitische Debatte über die Verteilung knapper Steuermittel.

Konsequenz: Verbot der Defizitfinanzierung?

Als effektivste Maßnahme gegen eine solche Verschwendung von Steuergeldern käme als logische Konsequenz ein gesetzliches Verbot der Defizitfinanzierung in Betracht. Aufgrund rechtlicher Erwägungen scheint ein grundsätzliches Verbot solcher Defizitausgleiche allerdings nicht umsetzbar: Die kommunalen Träger eines Krankenhauses haben genau wie freigemeinnützige oder private Träger das Recht, ihre Krankenhäuser finanziell zu unterstützen. Allerdings sind einseitige Defizitausgleiche, ausschließlich zugunsten staatlicher Krankenhäuser, rechts- und verfassungswidrig. Dies bestätigt ein Rechtsgutachten im Auftrag der freien Klinikträger (vgl. Rechtsgutachten von Prof. Dr. Frauke Brosius-Gersdorf im Auftrag des Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken e. V., des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes e. V., des Deutschen Roten Kreuzes e. V. und des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschland e. V., November 2023). Ein selektiver Defizitausgleich eines Landes nur für staatliche Krankenhäuser verstößt gegen das gesetzliche und verfassungsrechtliche Gebot der Gleichbehandlung der Plankrankenhäuser; ein selektiver Defizitausgleich von Gemeinden nur für eigene (kommunale) Krankenhäuser verstößt gegen das landesgesetzliche Prinzip der Trägervielfalt und das grundgesetzliche Gleichbehandlungsgebot. Darüber hinaus stellen auf eigene Krankenhäuser beschränkte Ausgleichsleistungen von Kommunen oder Ländern eine unzulässige Beihilfe im Sinne des Art. 107 Abs. 1 AEUV dar und sind deshalb unvereinbar mit dem EU-Beihilferecht. Da sämtliche Plankrankenhäuser Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (DAWI) erbringen, müssen sie nach dem EU-Beihilferecht bei staatlichen Ausgleichsleistungen für die Erfüllung der Versorgungspflicht gleichbehandelt werden.

Unser Lösungsansatz

Grundvoraussetzung für die Lösung des Problems ist die Behebung der strukturellen Unterfinanzierung im Rahmen des aktuellen Finanzierungssystems für Krankenhausleistungen durch Bund und Länder. Aus unserer Sicht könnte darüber hinaus die Einführung objektiver Vergabekriterien für entsprechende Ausgleichszahlungen zur Lösung beitragen. Dazu muss an geeigneter Stelle im Gesetz, etwa im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), verbindlich geregelt werden, dass Defizitausgleiche durch Länder, Gemeinden und Gemeindeverbände allen Krankenhausträgern – unabhängig von ihrer Trägerschaft – nach einheitlichen und objektiven Kriterien gewährt werden.

Objektive Maßstäbe in diesem Sinne stellen die Beachtung der Grundsätze wirtschaftlichen Handelns nach dem Wirtschaftlichkeitsprinzip und die Bedarfsnotwendigkeit des jeweiligen Krankenhauses dar. Zusätzlich ließe sich ein Kennzahlenvergleich hinzuziehen. In einem solchen Kennzahlenvergleich könnten zum Beispiel Informationen zu den Einnahmen nach der Zahl der behandelten Patientinnen und Patienten je Fachabteilung oder Leistungsgruppe bestehen sowie die für die Versorgung anfallenden Kosten ausgewiesen werden.

Weitere Kenngrößen wie Versorgungsdichte für die betreffende Krankenhausleistung, Krankheitslast und Fallschwere, Verweildauer, Bettenauslastung, Ergebnisqualität der erbrachten Leistungen (QSR, PROMs und PREMs) und Wartezeiten sollten in ein adäquates Verhältnis zueinander gesetzt werden. Ziel dieser Regelung ist, dass nur solche Krankenhausträger finanzielle Unterstützung in Form von Defizitausgleichen erhalten, die unter Zugrundelegung eines Kennzahlenvergleichs wirtschaftlich agieren. Es muss vermieden werden, dass insuffiziente Krankenhausführung auch noch durch den Ausgleich der daraus resultierenden Defizite aus Steuermitteln belohnt wird.

Diese Kennzahlen müssen vor der politischen Entscheidung in einem öffentlich einsehbaren Transparenzregister ausgewiesen werden. Dieses könnte beispielsweise bei der Kommunalaufsicht der Länder angesiedelt werden. Die Auszahlung von Defizitausgleichen sollte unter Genehmigungsvorbehalt der Kommunalaufsicht stehen. Damit würde erstmals ein strukturiertes und nachvollziehbares Verfahren geschaffen, das Fehlanreize vermeidet und Verantwortung stärkt.

Mit den beschriebenen Maßnahmen ließe sich sicherstellen, dass die knappen Steuergelder nicht unkontrolliert eingesetzt werden: Zweifelhafte unternehmerische Entscheidungen, wie etwa 600 kostenlose E-Autos für Pflegekräfte bei gleichzeitig zweistelligen Millionendefiziten, würden hinterfragt. So könnte ein nachhaltiger Beitrag zur Stabilisierung der Krankenhausfinanzierung und zur Entlastung der öffentlichen Haushalte geleistet werden.

Ass. jur. Laila-Felicia Kattelmann
Justiziarin
Geschäftsbereich Krankenhäuser E-Mail: kattelmann@bdpk.de

Pete Kwak
Referent
Geschäftsbereich Krankenhäuser E-Mail: kwak@bdpk.de