DAS KHAG-Pflegebudget

Mit der neuen gesetzlichen Eingrenzung des Pflegebudgets droht eine weitere Welle von Auslegungsstreitigkeiten. Dabei zeigt der Blick in die Vergangenheit, dass eine Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip genau das verhindern könnte. Ein Kommentar.

Die Frage, welches Personal in welchem Umfang und mit welcher Qualifikation eingesetzt wird, gehört zu den unternehmerischen Kernentscheidungen, die den Erfolg eines Unternehmens maßgeblich prägen. Vor allem im Dienstleistungsbereich, wo Wertschöpfung und Wirtschaftlichkeit hauptsächlich vom eingesetzten Personal abhängen, wird entsprechend viel in eine tragfähige Personalstrategie investiert. Der Krankenhaussektor bildet hier eine negative Ausnahme. Eigenständige Entscheidungen sind nur eingeschränkt möglich, da der Gesetzgeber die Rahmenbedingungen vorgibt. Besonders deutlich wird dies im Bereich des Pflegepersonals.

Selbstkostendeckung und ihre Folgen

Mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz führte der Gesetzgeber das Pflegebudget ein. Seit 2020 werden die Kosten für Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung aus den Fallpauschalen ausgegliedert und nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Erklärtes Ziel des Gesetzgebers war es, die Beschäftigung von Pflegepersonal vollständig von den unternehmerischen Entscheidungen der Krankenhäuser zu entkoppeln.
Gleichzeitig wuchs jedoch die Sorge vor unkontrollierten Ausgabensteigerungen im Krankenhausbereich. Mit mehr als 550.000 Beschäftigten im Pflegedienst wurde 2024 tatsächlich ein historisches Allzeithoch erreicht. Das entspricht einem Zuwachs von 21 Prozent gegenüber 2019, mit steigender Tendenz.

Als Reaktion erfolgten Eingrenzungen des Pflegebudgets. Über Klarstellungen wurden die anrechenbare Organisationseinheit (bettenführende Stationen, Kreißsäle) sowie die zu berücksichtigenden Berufsgruppen eingegrenzt. Das kürzlich vom Bundestag beschlossene Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) geht einen Schritt weiter. Kosten für Tätigkeiten, die nicht unmittelbar der Patientenversorgung dienen, darunter hauswirtschaftliche, logistische oder administrative Aufgaben, sollen künftig nicht mehr im Pflegebudget berücksichtigt werden. Pflegebudgetverhandlungen sind heute schon stark von umfangreichen Nachweispflichten und Auslegungsstreitigkeiten geprägt und gehören zu den konfliktträchtigsten Elementen der Krankenhausfinanzierung. Die neue Regelung dürfte die Situation weiter zuspitzen. Statt an die Pflegekraft oder den Einsatzbereich knüpft sie die Refinanzierung an einzelne Tätigkeiten, die in der Praxis nicht immer trennscharf abzugrenzen sind. Krankenhäuser werden sich künftig für jeden einzelnen Personalposten rechtfertigen müssen. Es ist ein bürokratischer Mehraufwand, der in keinem angemessenen Verhältnis zum tatsächlichen Nutzen steht.

Hinzu kommt eine erhebliche rechtliche Unsicherheit. Aus dem Gesetzestext geht nicht hervor, ab welchem Vereinbarungszeitraum die neue Regelung gelten soll. Nach der Systemlogik wäre die Anwendung ab 2026 nicht umsetzbar, da zunächst auf Bundesebene eine Definition der betroffenen Tätigkeiten sowie eine Rückgliederung der nicht mehr budgetfähigen Kostenanteile in das DRG-System erfolgen müsste. Eine gesetzliche Klarstellung fehlt jedoch. Sollten Kostenträger darauf bestehen, die neue Regelung bereits ab 2026 an- zuwenden, bahnt sich eine neue Welle von Schiedsstellen- und Gerichtsverfahren an.

Lösung: Entscheidungsfreiheit für Kliniken

Die skizzierten Probleme sind keine Zufälle, sondern die strukturelle Folge eines Systems, in dem der Gesetzgeber vorgibt, welches Personal refinanziert und damit praktisch auch beschäftigt werden darf. Dabei zeigt der Blick in die Vergangenheit, dass es durchaus anders geht. Vor Einführung des Pflegebudgets lief die Refinanzierung über die DRG-Erlöse. Im Wesentlichen konnten Krankenhäuser eigenverantwortlich entscheiden, wie viel Personal sie in welchem Qualifikationsmix beschäftigen. Gemessen am Kernziel der Krankenhäuser, die bestmögliche Versorgung der Patient:innen sicherzustellen, entspricht dieser Ansatz der sachgerechteren Lösung. Denn wer weiß besser als das Krankenhaus vor Ort, wie vie- le Pflegefachkräfte, Hilfskräfte oder therapeutische Fachkräfte auf welchen Stationen erforderlich sind? Was in Berlin pauschal normiert wird, kann den rund 1.800 Krankenhäusern in Deutschland mit ihren unterschiedlichen Gegebenheiten vor Ort kaum gerecht werden.

Im KHAG wird angekündigt, die neue Regelung zum Pflegebudget im Rahmen der Diskussionen zur GKV-Finanzkommission neu zu bewerten. Aus Krankenhaussicht ist wünschenswert, dass die Lehren aus der Vergangenheit gezogen werden und eine Lösung gefunden wird, die den Krankenhäusern vor Ort ihre Entscheidungsfreiheit zurückgibt.

Pete Kwak
Geschäftsbereich Krankenhäuser E-Mail: kwak@bdpk.de