Umsetzungsprobleme InEK-Grouper

Der BDPK hat den neuen InEK-Grouper mitsamt seinen Problemen in der Praxis unter die Lupe genommen. Eine Analyse mit Lösungsansätzen.

Um die von den Krankenhäusern erbrachten Behandlungsfälle den Leistungsgruppen aus Anlage 1 zu § 135e SGB V zuzuordnen, wurde das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus(InEK) beauftragt, einen Grouper zu entwickeln. Die Definitionshandbücher für den Leistungsgruppen-Grouper mitsamt einer Liste von fünf zertifizierten Leistungsgruppen-Grouper-Herstellern wurden erstmalig im Februar 2025 veröffentlicht.

Seitdem versuchen die Krankenhäuser die Theorie in die Praxis umzusetzen. Wie immer, wenn die Theorie Vorgaben für die Praxis entwickelt, bergen diese praktische Schwierigkeiten.

Aus der Versorgungspraxis

Als Beispiel seien die Leistungen der Manuellen Medizin und Schmerzmedizin genannt. Für diese Indikationsbereiche existieren keine eigenen Leistungsgruppen und der häufig genutzte Fachabteilungsschlüssel Schmerzmedizin (FAB 3753) ist für das InEK nicht klar zuordenbar. Die Behandlungsfälle werden daher je nach resultierender DRG uneinheitlich entweder der Leistungsgruppe 14 „Allgemeine Chirurgie“ oder der Leistungsgruppe 1 „Allgemeine Innere Medizin“ zugewiesen.

Bei einer Zuordnung zur Leistungsgruppe 14 müssen sämtliche Qualitätskriterien erfüllt werden, einschließlich einer personellen Ausstattung mit drei Fachärzt:innen, darunter mindestens ein Facharzt für Allgemeinchirurgie oder Viszeralchirurgie sowie ein Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie.

Unabhängig davon, dass dies auch für einen medizinischen Laien die Frage aufwirft, weshalb für einen Schmerzpatienten ein Facharzt der Viszeralchirurgie anwesend sein muss, führt diese Systematik dazu, dass beispielsweise Fachärzt:innen für Anästhesiologie mit der für diesen Facharztbereich typischen Zusatzweiterbildung „Spezielle Schmerztherapie“ nur stark eingeschränkt eingesetzt werden können.

Ein weiteres Beispiel betrifft die Versorgung von Kindern und Jugendlichen: Diabetologische Fälle von Kindern bis 13 Jahren fallen automatisch in die Leistungsgruppe 46 „Allgemeine Kinder- und Jugendmedizin“. In der Kinder-Rheumatologie hingegen werden pädiatrische Fälle häufig einer Leistungsgruppe der Erwachsenenmedizin, der Leistungs-gruppe7 „Komplexe Rheumatologie“, zugeordnet. Als Folge müssen Fachkrankenhäuser, die bereits seit vielen Jahren erfolgreich junge Patient:innen versorgen, zusätzlich drei Fachärzt:innen für Kinder- und Jugendmedizin (Beispiel Diabetologie) beziehungsweise drei Fachärzt:innen der Inneren Medizin für Erwachsene (Beispiel Kinder- und Jugendrheumatologie) vorhalten, auch wenn diese für das spezifische Behandlungskonzept des Fachkrankenhauses nicht erforderlich sind. Aufgrund der zunehmenden Versorgungsengpässe, insbesondere in der Pädiatrie, ist diese Regelung hochproblematisch.

Korrekturvorschläge

Vor dem Hintergrund eines ohnehin bestehenden Fachkräftemangels stellt es ein absolutes Absurdum dar, dass existierende Facharztqualifikationen im Zuge der mit der Krankenhausreform eingeführten Leistungsgruppen nicht berücksichtigt und somit für Krankenhäuser tatsächlich wirtschaftlich nicht tragfähig werden.

Die beschriebenen Probleme resultieren – neben den gesetzlichen Rahmenbedingungen in Form der Anlage 1 zu § 135e SGB V – insbesondere daraus, dass die Zuordnungslogik des InEK-Groupers unter anderem auf Fachabteilungsschlüsseln (FAB) basiert, die bundesweit uneinheitlich vergeben werden. Die Zuordnung der Fachabteilungen kann von Krankenhaus zu Krankenhaus variieren. Insofern hätte es im Grunde einer FAB-Reform vor einer Leistungsgruppenreform bedurft.

Bis zu einer solchen Reform gilt es nun für den Gesetzgeber, bestmögliche Schadensbegrenzung zu betreiben. Zu diesem Zwecke schlägt der BDPK die Einfügung einer Nr. 9 in § 135e Abs. 4 SGB V vor, wonach die in den jeweiligen Anforderungsbereichen genannten Qualitätskriterien auch dann erfüllt sind, wenn eine aus medizinischer Sicht gleichwertige Qualifikation in Form eines medizinisch sinnvollen Facharzttitels oder einer Zusatzweiterbildung vorliegt. Damit können wir eine Verschärfung des Fachkräftemangels vermeiden und qualifiziertes Personal dort einsetzen, wo es tatsächlich gebraucht wird. Die Problematik des auf Bundesebene geplanten Leistungsgruppen-Groupings ist auch ein Symptom der mit der Krankenhausreform eingeführten zweifelhaften Kompetenzverteilung: Aus ordnungspolitischer Sicht müssten die Leistungsgruppen mit ihren Qualitätskriterien dort festgelegt werden, wo die Krankenhausplanung erfolgt. Bei den Ländern und nicht beim Bund.

Autoren:
Laila-Felicia Kattelmann, Referentin Geschäftsbereich Krankenhäuser, E-Mail: kattelmann@bdpk.de
Pete Kwak, Referent Geschäftsbereich Krankenhäuser, E-Mail: kwak@bdpk.de