Struktur und Finanzierung der Krankenhaus-Versorgung

I. Pandemie und wirtschaftliche Sicherung

Die Pandemie hat zu enormen finanziellen Belastungen für die Kliniken geführt und die bisherigen hohen Erlösverluste können im weiteren Verlauf des Jahres 2022 niemals ausgeglichen werden. Die Zahl der COVID-Patient:innen ist nach wie vor hoch, gleichzeitig gibt es hohe Krankenstände beim Personal. Zudem werden die planbaren Operationen weit unter dem Ausgangsniveau 2020 bleiben und die coronabedingten Mehrkosten werden derzeit nicht ausreichend refinanziert. 

Der BDPK schlägt deshalb vor:

  • Die Zeitdauer der Ausgleichszahlungen zu erweitern
  • Den Empfängerkreis auf alle Krankenhäuser zu erweitern
  • Die Begrenzung im Ganzjahresausgleich 2021 und 2022 auf 98 Prozent des Budget-Referenzwertes zu streichen
  • Die MD-Prüfquote auf 5 Prozent zu begrenzen
  • Den vorläufigen Pflegeentgeltwert zu erhöhen
  • Den Anspruch auf einen Corona-Mehrkostenzuschlag 2022 auf alle Kliniken zu erweitern

II. DRG-System weiterentwickeln

Das DRG-System steht stark in der Kritik und wird von einigen als Ursache für ökonomischen Druck auf Krankenhäuser wahrgenommen. Doch die 2003 unter der rot-grünen Regierungskoalition eingeführte Vergütung mit Fallpauschalen ist nicht der Grund für die finanzielle Misere der Krankenhäuser, sondern vor allem die ungenügende Refinanzierung von Personalkosten und Investitionen. 

Der BDPK schlägt deshalb vor:

  • Das DRG-System muss weiterhin Grundlage für die Krankenhausfinanzierung bleiben
  • Weitere Eingriffe in das System müssen gering gehalten werden
  • Kontrollen und Nachweispflichten müssen abgebaut werden
  • Die DRGs müssen um Elemente der Value based medicine ergänzt werden
  • Die Bundesländer müssen ihren Investitionsverpflichtungen nachkommen

III. Krankenhausplanung, Versorgungsstufen und Vergütung

Bei der Krankenhausplanung ist im Koaltionsvertrag vorgesehen, dass das bisherige System um ein nach Versorgungsstufen (Primär-, Grund-, Regel-, Maximalversorgung, Uniklinika) differenziertes System erlösunabhängiger Vorhaltepauschalen ergänzt werden soll.

Hierzu hat der BDPK in einem Eckpunktepapier seine Empfehlungen an die von der Bundesregierung eingesetzten Expertenkommission zusammengefasst. Kernpunkte sind die Öffnung von Krankenhäusern und für ambulante Leistungen und die Erweiterung regionaler Spielräume, die Gestaltung von Krankenhaus-Versorgungsstufen sowie die vorgesehene Ergänzung mit erlösunabhängigen Vorhaltekosten.

IV. Ambulante Leistungen

Die Sektorengrenzen abzubauen und Innovationen zu erleichtern ist seit langem eine zentrale Forderung des BDPK. Denn die nach wie vor bestehende starke Trennung der Sektoren verursacht unnötige Ausgaben, vermeidbare Doppeluntersuchungen, fehlende informatorische Verzahnung der einzelnen Behandler, zu lange stationäre Krankenhausaufenthalte bei leichteren Erkrankungen und die unzureichende Nutzung rehabilitativer Potentiale.

Der BDPK schlägt deshalb vor:

  • Die Neustrukturierung der Krankenhausplanung sollte von der Politik als Chance betrachtet und genutzt werden, die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen zu fördern.
  • In der 20. Legislaturperiode des Deutschen Bundestages sollten die gesetzlichen Grundlagen für die Entwicklung und modellhafte Erprobung von Regionalen Gesundheitsbudgets geschaffen werden
  • Im Einklang mit dem hierzu von der Deutschen Krankenhausgesellschaft erstellten Konzept soll den Krankenhäusern ermöglicht werden, für ausgewählte bislang stationär erbrachte Leistungen nach Maßgabe des Patientenwohls frei darüber zu entscheiden, ob sie die Leistungen ambulant oder stationär erbringen (= ambulant-klinische Leistungen). Die Auswahl der in Frage kommenden ambulant-klinischen Leistungen soll auf der Grundlage eines gesetzlichen Auftrages durch die Selbstverwaltung erfolgen. Die Erkenntnisse aus der Weiterentwicklung des AOP-Katalogs könnten als Orientierung dienen.

  • Die Vergütung dieser ambulant-klinischen Leistungen könnte über Hybrid-DRGs erfolgen. Um die gewünschten Anreize zu setzen, soll sich die Vergütungshöhe in einem ersten Schritt an der stationären Vergütung orientieren. Als ambulant-klinische Leistungen werden Krankenhausleistungen definiert, die die Ausstattung und den multiprofessionellen Hintergrund des Krankenhauses benötigen. Um den sektorenübergreifenden Versorgungsansatz zu fördern, soll es den Krankenhäusern ermöglicht werden, die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte auf kooperativer Basis einzubinden.

V. Pflegebudget

Mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz wurden 2019 die Pflegepersonalkosten aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert, um, wie es der Name des Gesetzes sagt, die Pflege zu stärken. Dazu sollen die Personalkosten für die Mitarbeiter:innen, die in die direkte Pflege von Patienten („Pflege am Bett“) eingebunden sind, außerhalb der DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuell zu verhandelndes Pflegebudget abgerechnet werden. Der Gesetzgeber erhoffte sich dadurch Verbesserungen für die Personalausstattung und die Arbeitsbedingungen und ganz konkret „mehr Hände“ für die Pflege am Bett.

Bisher nur wenige Budgetverhandlungen
Von der politischen Absicht ist bisher allerdings wenig in der Praxis angekommen. Denn aktuell – Stand Anfang Juni 2022 – haben die Krankenkassen für das Abrechnungsjahr 2020 nur mit etwa der Hälfte der Krankenhäuser Pflegebudgets verhandelt. Für das Abrechnungsjahr 2021 sind es bislang sogar weniger als 10 Prozent. Den Krankenkassen geht es offensichtlich nicht um den Aufbau und die Finanzierung einer verbesserten pflegerischen Personalausstattung in den Krankenhäusern. Sie versuchen vielmehr durch Verzögerungstaktik auf Ortsebene, die gesetzlichen Vorgaben aus rein finanziellen Erwägungen zu unterlaufen. Bei nahezu allen bisherigen Budgetverhandlungen war es wegen mangelnder Einigungsbereitschaft der Kassen notwendig, die Schiedsstellen anzurufen. Diese haben bisher fast immer die von den Krankenhäusern aufgestellten Pflegebudgets für rechtens erachtet. Im Kern geht es bei diesen Auseinandersetzungen um die gesetzliche Vorgabe, auch Pflegehilfskräfte über die Pflegebudgets zu finanzieren. Dem widersetzen sich die Krankenkassen, in dem sie die Qualifikation von Pflegehilfskräften in Frage stellen und vermeintliche Doppelbuchungen der Krankenhäuser monieren, was sich allerdings als taktisches Manöver entpuppt.

Befürchtungen haben sich bewahrheitet
Aus Sicht des BPDK sollte die neue Bundesregierung die Mängel untersuchen und das Pflegebudget auf seine Tauglichkeit prüfen. Das Pflegebudget war gut gemeint, erweist sich aber als ordnungspolitischer Fehler, denn es funktioniert nur in der Theorie. Wenn man Krankenkassen über ihre Ausgaben verhandeln lässt, steht deren Ziel von vornherein fest: Kosten sparen. Leider haben sich die vom BDPK bei der Vorstellung des Gesetzes vorgetragenen Befürchtungen bewahrheitet, wonach das Aushandeln der Pflegebudgets einen unlösbaren Zielkonflikt zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen darstellt. Echte Verbesserung der Pflege braucht aus Sicht des BDPK eine funktionierende Finanzierung ohne Interpretationsspielräume und ein neues Zielbild moderner Pflege. Damit ihnen mehr Zeit für die Patienten zur Verfügung steht, sollten examinierte und akademisch ausgebildete Pflegekräfte höherwertige Aufgaben in der Patientenversorgung übernehmen und durch Pflegehilfskräfte und Digitalisierung wirksam entlastet werden. Als Sofortmaßnahme muss zudem der vorläufige Pflegeentgeltwert erhöht werden. Dies ist dringend erforderlich, weil wegen der nicht ausgehandelten Pflegebudgets bei einem Großteil der deutschen Krankenhäuser eine ernstzunehmende Liquiditätslücke entstanden ist.