Rahmenbedingungen

Rund 20 Millionen Menschen werden jährlich in deutschen Krankenhäusern behandelt. Statistisch ist damit fast jeder vierte Bundesbürger einmal pro Jahr zur stationären Behandlung im Krankenhaus. Die Krankenhausversorgung in Deutschland wird derzeit durch etwa 1.950 Krankenhäuser sichergestellt, die sich jeweils zu einem Drittel in öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Trägerschaft befinden.

Krankenhausarten

Die Krankenhäuser werden in allgemeine Krankenhäuser und sonstige Krankenhäuser unterschieden. Allgemeine Krankenhäuser verfügen über Betten in vollstationären Fachabteilungen, sonstige Krankenhäuser haben ausschließlich psychiatrische oder neurologische Betten oder sie behandeln Patientinnen und Patienten ausschließlich teilstationär  (Tages- oder Nachtkliniken). Zudem werden Krankenhäuser nach Versorgungsstufen unterschieden: Krankenhäuser der Grundversorgung gewährleisten eine Versorgung in den Gebieten innere Medizin und allgemeine Chirurgie.  Krankenhäuser der Regelversorgung müssen über die Grundversorgung hinaus weitere Fachabteilungen betreiben, zumeist für Gynäkologie und Geburtshilfe, darüber hinaus auch für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde oder Orthopädie. Krankenhäuser der Schwerpunktversorgung decken ein noch breiteres Spektrum, darunter Fachabteilungen für Pädiatrie und Neurologie. Krankenhäuser der Maximalversorgung oder Zentralversorgung bieten ein hoch differenziertes Leistungsspektrum an und führen auch Behandlungen bei besonders seltenen oder schweren Erkrankungen durch. Zu Häusern der Maximal- oder Zentralversorgung zählen zum Beispiel Universitäts- beziehungsweise Hochschulkliniken.

Krankenhausplanung und -finanzierung

Die Bundesländer erstellten zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen einen Krankenhausplan und entscheiden damit über die Anzahl der erforderlichen Krankenhäuser und Betten. Die Krankenhausplanung wird von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich durchgeführt. Ist ein Krankenhaus in einen Landeskrankenhausplan aufgenommen, so ist damit der Rechtsanspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages mit den zuständigen Verbänden der Krankenkassen verbunden.

Die wirtschaftliche Sicherung der Plankrankenhäuser erfolgt durch die duale Finanzierung:

  • Die Bundesländer sind für die Finanzierung der Krankenhausinvestitionen zuständig (Krankenhausbau,  Erstausstattung der Krankenhäuser, Neubeschaffung von Anlagegütern usw.). Die Finanzierung durch den Staat ist Ausdruck der verbreiteten Auffassung, dass die Gewährleistung ausreichender Versorgungskapazitäten eine öffentliche Aufgabe darstellt.
  • Die Krankenkassen tragen die laufenden Betriebskosten eines Krankenhauses, also diejenigen Kosten, die unmittelbar im Zusammenhang mit der Krankenbehandlung entstehen. Die Finanzierung der laufenden Kosten erfolgte bis Mitte der 1990er-Jahre über tagesgleiche Pflegesätze. Ab 2004 wurde dieses System schrittweise in ein ausschließlich über diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) finanziertes System überführt.

Vergütung von Krankenhausleistungen

Seit dem 1. Januar 2010 rechnen grundsätzlich alle allgemeinen Krankenhäuser in einem Bundesland ihre Leistungen zu einem landeseinheitlichen Preisniveau (Landesbasisfallwert) ab. Die Eingruppierung in die DRG-Fallpauschale wird bestimmt durch die Krankheitsart (Diagnose), den Schweregrad der Erkrankung sowie die erbrachten Leistungen (Operationen und Prozeduren). Bei Patientinnen und Patienten mit leichten Erkrankungen sind die Vergütungen geringer als bei schweren, aufwändig zu behandelnden Erkrankungen. Der unterschiedliche Behandlungsaufwand wird durch Bewertungsrelationen ausgedrückt. Mit der Fallpauschale wird die Vergütung einer definierten Erkrankung und deren Behandlung in einer bestimmten Bandbreite der Verweildauer kalkuliert. Innerhalb dieser Bandbreite wird die gleiche Pauschale unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer gezahlt. Einer Über- oder Unterschreitung der ermittelten Bandbreite der Verweildauer wird durch Vergütungszuschläge oder -abschläge Rechnung getragen. Grundsätzlich ergibt sich der Preis einer Fallpauschale durch Multiplikation der Bewertungsrelation der jeweiligen DRG mit dem Landesbasisfallwert.

Mit  dem Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG), das am 1. Januar 2019 in Kraft trat, wurde mit der Ausgliederung der Pflege der bislang größte Eingriff in das System der Fallpauschalen seit deren Einführung  vorgenommen. Mit dem Gesetz wurde festgelegt, dass Pflege am Bett ab dem Jahr 2020 außerhalb der Fallpauschalen in einem neuen Pflegebudget zu finanzieren ist. Das InEK stellte einen um Pflegekosten bereinigten DRG-Katalog zur Verfügung. Die Pflegebudgets mussten durch die Partner vor Ort erstmals 2020 verhandelt werden. Ein immenser Aufwand mit großem Streitpotenzial für Krankenhäuser und Kostenträger, aber auch für die Selbstverwaltung auf Bundesebene. Alles kreist um die entscheidende Frage: Was genau ist Pflege am Bett, und wie lassen sich Pflegebudget und aDRGs trennscharf abbilden. Der BDPK beleuchtet die zentralen Probleme rundum das Pflegebudget in einem Fakten-Check auf klinik-fakten.de.