Innovationsfondsprojekt: Einheitliche sektorengleiche Vergütung
Das Hamburg Center for Health Economics (HCHE) der Universität Hamburg hat zusammen mit der TU Berlin, dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI), dem Deutschen Krankenhausinstitut (DKI) und dem BKK Dachverband ein Konzept zur sektorenübergreifenden Vergütung vorgelegt.
Mit dem im MDK-Reformgesetz vorgesehenen Gutachten gemäß § 115b Abs. 1a SGB V war die
Aufgabe verbunden, an der ambulant-stationären Schnittstelle den Stand der medizinischen
Erkenntnisse über ambulant durchführbare Operationen sowie stationsersetzende Eingriffe und
Behandlungen zu untersuchen und darauf aufbauend konkrete Vorschläge zur Erweiterung des
Kataloges nach § 115b SGB V („AOP-Katalog“) zu erarbeiten. Über das entsprechende IGES-Gutachten hatten wir hier informiert. Unklar ist jedoch noch, wie diese Leistungen zu vergüten sind.
An dieser Stelle setzt das durch den Innovationsfonds des G-BA geförderte Projekt „Einheitliche,
Sektorengleiche Vergütung“ (ESV) an. Es geht der Frage nach, wie für die gleichen Leistungen, erbracht in verschiedenen Sektoren, ein einheitliches, sektorengleiches Vergütungssystem ausgestaltet werden kann. Das Konzept basiert u. a. auf internationalen Vergleichen und Befragungen von Leistungserbringern und Kostenträgern.
Konkret wird folgendes Konzept vorgeschlagen (siehe Abbildung):
Phase 1: Orientierung an den Fallpauschalen
Ausgehend vom bereits bestehenden Katalog ambulant erbringbarer Prozeduren (AOP-Katalog) soll in der ersten Phase zunächst eine pragmatische Orientierung an den bestehenden stationären Fallpauschalen den schnellen Aufbau sektorengleicher Strukturen ermöglichen. Dabei sollen sektorengleiche Leistungsgruppen (SLG) auf Basis des bestehenden Kostenrahmens des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), abzüglich der ausschließlich stationär anfallenden Kosten, kalkuliert und über sektorengleiche Pauschalen (SP) vergütet werden. Dies führe zwar wegen höherer Kosten im Krankenhaus zu einer temporären Überfinanzierung, „dient jedoch dem initialen Anreiz, sektorengleiche Strukturen schnell zu etablieren“. Geplant ist zudem, innerhalb einer gesetzlich festgelegten Übergangszeit von etwa drei Jahren eine gemeinsame sektorengleiche Datengrundlage zu schaffen, um sektorengleiche Leistungen zukünftig sektorenübergreifend transparent kalkulieren und bewerten zu können.
Phase 2: Anpassung und Baukastenprinzip
In der zweiten Phase sollen basierend auf einer einheitlichen Leistungsdefinition nach dem Baukastenprinzip flexibel zusammensetzbare sektorengleiche Leistungsgruppen (SLG) gebildet und über sektorengleiche Pauschalen (SP) vergütet werden. Die Vergütung soll in beiden Phasen unabhängig vom Ort der Behandlung, aber in Abhängigkeit der medizinischen Komplexität des Falls fließen.