Der Medizinische Dienst der Krankenkassen

Durch die Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) sind für Krankenkassen und Krankenhäuser mit einem massiven bürokratischen Aufwand verbunden.

Durch die Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) sind für Krankenkassen und Krankenhäuser mit einem massiven bürokratischen Aufwand verbunden. So verfügte der MDK Ende 2016 über insgesamt 8.029 Vollstellen, davon 33,2 Prozent Pflegefachkräfte und 25,2 Prozent Ärztinnen und Ärzte - wichtiges Fachpersonal, das bei der Behandlung von Patienten fehlt. Insgesamt führte der MDK im Jahr 2016 5.800.000 versichertenbezogene Beratungen und Begutachtungen durch. Der der höchste Anteil (44,1 Prozent) lag im Bereich der Krankenhausleistungen . Die Quote für Krankenhausrechnungsprüfungen liegt seit Jahren mit steigender Tendenz bei über 10 Prozent.

Der BDPK fordert die Weiterentwicklung des MDK zu einem neutralen, unabhängigen und transparenten Prüfdienst. Strukturprüfungen brauchen klare Regeln, um bundeseinheitlich Transparenz hinsichtlich der Prüfkriterien, der Kontrollgegenstände, der Prüfanlässe und der Prüfergebnisse zu gewährleisten. Zudem bedarf es einer Klarstellung dahingehend, dass durch Strukturprüfungen generierte Informationen ausschließlich zur Verbesserung der Qualität genutzt werden. Um Fehlanreize der Krankenkassen auszuschließen, muss die Aufrechnung durch diese gesetzlich verboten werden. Abzuwarten bleibt auch, ob die Ende 2017 vom G-BA beschlossene MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie (MDK-QK-RL) die Qualität der medizinischen Versorgung fördern oder eher zu nicht gerechtfertigten Kontrollen führen wird.

Die MDPK Problemfelder

Ausufernde MDK-Prüfungen: Der hohe Aufwand durch MDK-Prüfungen muss auf ein notwendiges Maß begrenzt werden.

Strukturprüfungen: Neue Strukturvorgaben des G-BA, in OPS-Kodes und in den Landeskrankenhausplänen führen zu weiter steigendem Prüfaufwand und Nachweispflichten. Krankenhäuser erhalten teilweise keine Prüfergebnisse und es gibt kein geregeltes Widerspruchsverfahren.

Uneinheitliches Vorgehen: Die Medizinischen Dienste gehen regional sehr unterschiedlich vor, es gibt kein bundeseinheitliches Vorgehen (z. B. große Varianz der Prüfquoten, keine bundeseinheitliche Auslegung von Strukturmerkmalen).

Fehlende gesetzliche Grundlagen: Die bestehende Praxis hat zum Teil keine gesetzliche Grundlage (z. B. sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Widerspruchsverfahren), die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist zum Teil widersprüchlich zu gesetzlichen Vorgaben (Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung).

Aufrechnung streitiger Forderungen: Durch die Praxis der Krankenkassen, streitige Forderungen mit anderen Fällen aufzurechnen, werden Krankenhäuser systematisch benachteiligt. Für Krankenkassen bestehen durch Liquiditätsvorteile hohe Anreize, Fälle streitig zu stellen, Krankenhäusern wird Liquidität entzogen.

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