Referentenentwurf zum MDK-Reformgesetz

Der Entwurf für ein MDK-Reformgesetz soll den Medizinischen Dienst unabhängiger von den Krankenkassen machen. Außerdem sollen Krankenhäuser gezielter überprüft werden als bisher. Sehr zu begrüßen ist, dass der Entwurf eine Änderung zu den Ausnahmeregelungen des Fixkostendegressionsabschlags (FDA) für Leistungen der neurologischen-neurochirurgischen Frührehabilitation enthält, für die sich der BDPK seit Langem einsetzt.

Der Entwurf lässt sich auf der Internetseite des Bundesministeriums für Gesundheit hier abrufen und sieht Änderungen im SGB V, SGB II, SGB XI, KHG, KHEntgG sowie der BPflV vor. Im Entwurf sind folgende Neuregelungen vorgesehen:

Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlungen

  • Die Abrechnungsqualität soll den Umfang der zulässigen Prüfungen durch die Krankenkasse bestimmen.
  1.  Ab 2020 zulässige Prüfquote je Krankenhaus bis zu 10 Prozent, der bei ihr je  Quartal eingegangenen Abrechnungen eines Krankenhauses.
  2.  Ab 2021 quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängigkeit vom Anteil korrekter Abrechnungen.

Tabelle

  • Sanktionsregelung: Für den Fall, dass der Anteil korrekter Abrechnungen bei weniger als 60 % aller geprüften Abrechnungen liegt, ist eine Sanktion vorgesehen. Neben der Differenz zwischen ursprünglichem und gekürztem Rechnungsbetrag, ist ein gestaffelter Aufschlag auf die Differenz zu zahlen. Bei einem Anteil korrekter Abrechnungen zwischen 40 und 60 % soll dieser bei 25 % der Differenz, bei einem Anteil von unter 40 % bei 50 % des Differenzbetrags liegen.
  • Einzelfallprüfungen bei einer Prüfung von Strukturmerkmalen sollen ausgeschlossen werden.
  • Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über pauschale Abschläge auf Abrechnungen bei Verzicht der Krankenkasse auf Einzelfallprüfungen sollen ausgeschlossen werden.
  • Einführung eines Aufrechnungsverbotes der Krankenkassen.

Regelung zur Prüfung von Strukturmerkmalen

  • Erstmalig soll die Prüfung von Strukturmerkmalen gesetzlich geregelt werden.
  • Nach § 275d Abs. 1 SGB V müssen Krankenhäuser, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen können, die Einhaltung von in OPS-Kodes vorgegebenen Strukturmerkmalen durch den MD oder einen anderen Dienst begutachten lassen.
  • Erfüllen Krankenhäuser die strukturellen Voraussetzungen nicht, dürfen ab 2021 entsprechende Leistungen nicht vereinbart und nicht abgerechnet werden.


Organisation des MD

  • Die MD stellen künftig keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen mehr dar, sondern werden unter Beibehaltung der föderalen Struktur einheitlich als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung MD geführt.
  • Die Besetzung der Verwaltungsräte als Entscheidungsgremien des MDK wird neu geregelt. Zukünftig sollen auch Patientenvertreter, Vertreter der Pflegebedürftigen und der Verbraucher sowie der Ärzteschaft und der Pflegeberufe vertreten sein. Hauptamtlich bei Krankenkassen und deren Verbänden Beschäftigte sollen nicht mehr in den Verwaltungsrat wählbar sein.
  • Der MDBund (ehemals MDS) wird vom GKV-SV organisatorisch gelöst und soll als Körperschaft des öffentlichen Rechts geführt werden.


Neurologische Frührehabilitation und FDA

  • Ergänzung der Ausnahmen vom FDA.
  • Bei Leistungen der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation nach einem Schlaganfall oder einer Schwersthirnverletzung soll der FDA keine Anwendung finden.


Schlichtungsausschuss Bund

  • Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung sollen vom Schlichtungsausschuss auf Bundesebene entschieden werden.
  • Die Anrufungsrechte werden hierzu erweitert: Zukünftig soll der Schlichtungsausschuss auch von einzelnen Krankenkassen, Krankenhäusern, die MDs, den mit der Kodierung von Krankenhausleistungen befassten Fachgesellschaften, dem BMG sowie dem unterparteiischem Vorsitzenden angerufen werden können.

Der BDPK begrüßt, dass Gesundheitsminister Spahn mit dem Entwurf das wichtige Thema der Abrechnungsprüfung aufgreift. Der jährlich zunehmende Prüfaufwand führt in den Kliniken zu einem erheblichen bürokratischen Aufwand bei Ärzten und Pflegekräften und hat das zumutbare Maß seit Langem überschritten. Aktuell bindet die Abrechnungsprüfung wichtiges Fachpersonal sowohl auf der Seite der Krankenhäuser als auch beim medizinischen Dienst. Es ist zu begrüßen, dass mit dem Referentenentwurf eine maximale Prüfquote vorgesehen ist. Die Festlegung der Prüfquoten und Sanktionen sollte jedoch nicht auf Ebene des Krankenhauses, sondern auf Ebene der Fachabteilung erfolgen. Ansonsten ist davon auszugehen, dass Fachabteilungen mit kostenintensiveren Fällen überproportional in die Prüfung einbezogen werden. Die Berechnung der korrekten Abrechnungen muss sich jedoch auf das relevante Prüfgeschehen konzentrieren. Verweildauerprüfungen sind für die Festlegung des Anteils korrekter Abrechnungen nicht geeignet. Anders als die Überprüfung von Kodierfragen ist die Auslegung hier extrem streitbehaftet und bietet Anreize für strategisches Prüfverhalten. Nachbesserungsbedarf besteht auch bei den gesetzlich erstmalig geregelten Strukturprüfungen. Statt die Strukturprüfung zur Voraussetzung für die Abrechnung von Leistungen zu machen, sollten Einschränkungen bei der Leistungserbringung und Abrechnungen nur dann vorgenommen werden, wenn Überprüfung zu dem Ergebnis führen, dass Strukturvoraussetzungen nicht erfüllt werden. Ansonsten wäre die Überprüfung der Fachabteilungen 2020 für die Leistungserbringung 2021 schon organisatorisch kaum zu bewältigen.

Das Gesetz soll zum 1. Januar 2020 Inkrafttreten. Eine Anhörung im BMG soll am 11. Juni 2019 stattfinden.


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