Häufige Fragen

Im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Reha-Leistungen ergeben sich häufig wiederkehrende Fragen, die wir nachstehend zusammengetragen und bestmöglich beantwortet haben.

Wie kann das Wunsch- und Wahlrecht ausgeübt werden?

Patienten und Patientinnen, die aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation einer medizinischen Rehabilitation bedürfen, haben grundsätzlich das Recht, eine geeignete Rehabilitationsklinik selbst auszusuchen. Dem Kostenträger verbleibt natürlich ein Beurteilungsspielraum, ob die geäußerten Wünsche berechtigt und angemessen sind. Bei dieser Prüfung ist die Kostenfrage allerdings außen vor zu lassen. Entscheidend ist die Frage, ob die Wunschklinik…

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Wo ist das Wunsch- und Wahlrecht geregelt?

Das Wunsch und Wahlrecht ist in den Sozialgesetzbüchern geregelt.

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Wie beantrage ich eine Kinder- und Jugend-Reha?

Auf dem Hinweisblatt für Ärzte finden Sie Informationen, bei welcher Stelle und wie Sie eine Kinder- und Jugendrehabilitation beatragen. Darüber hinaus finden Sie zum download die Anträge.

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Wann kommt eine Mutter-/Vater-Kind-Leistung in Betracht?

Grundsätzlich haben alle Frauen (und Männer) in Familienverantwortung Anspruch auf eine medizinische Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme nach §§ 24 und 41 SGB V,wenn diese medizinisch indiziert ist und die Ärztin oder der Arzt die medizinische Notwendigkeit dieser Maßnahme attestiert hat.

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Kann die Maßnahme für sogenannte "Begleitkinder" bewilligt werden?

Nein. Die Vereinbarungspartner haben ausdrücklich geregelt, dass Kinder, die" an einer Mutter-Kind-Maßnahme teilnehmen, keine Begleitpersonen im Sinne des § 11 Absatz 3 SGB V ( § 38 SGB V in Verbindung mit § 54 Absatz 2 SGB IX") sind. Diese Formulierungen hat der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen in den Abschnitten 3.5.1. bzw. 4.5.1. der "Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation" vom Oktober 2005 übernommen. …

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Ist es zulässig, den Antrag auf eine Mutter-Kind-Maßnahme mit dem Verweis auf das Leistungsangebot der Deutschen Rentenversicherung zu beantworten, aber nicht zu bescheiden und auch nicht nach § 14 SBG IX weiterzuleiten?

Nein. Ein sofortiger Verweis der Antragsteller auf andere Träger ohne eigenständige Prüfung ist nicht zulässig. Die Krankenkassen haben eine sorgfältige Prüfung des Antrages vorzunehmen. Der Antrag muss entweder beschieden oder nach Paragraph 14 SGB IX weitergeleitet werden.

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Wie kann ich gegen einen ablehnenden Bescheid der Krankenkasse vorgehen?

Gegen Bescheide der Krankenkassen kann ein Widerspruch eingelegt werden. Darin sollte ausgeführt werden, aus welchen Gründen die Rechtmäßigkeit der Entscheidung angezweifelt wird. Der Brief der Krankenkasse sollte eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten, die darüber informiert, wann, wo und wie der Widerspruch eingelegt werden kann.

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Ist es zulässig, den eigentlichen Bescheid über einen Antrag durch ein sogenanntes "Anhörungsverfahren" hinauszuzögern?

Sofern im Rahmen eines Verwaltungsverfahrens seitens der Krankenkasse weiterer Ermittlungsbedarf besteht, ist diese verpflichtet, diesen zu beheben. Dies kann durch die Anforderung von fehlenden entscheidungserheblichen Unterlagen oder im Rahmen einer Anhörung erfolgen. Die Erforderlichkeit ist im Einzelfall zu prüfen.

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Ist es zulässig, dass dem Versicherten das MDK-Gutachten, mit dem die Ablehnung des Antrags begründet wird, auf Anfrage nicht zur Verfügung gestellt wird?

Eine unmittelbare Herausgabe der gutachterlichen Stellungnahme des MDK ist nicht zwingend vorgesehen. Versicherte haben jedoch auch gegenüber dem MDK das Recht, die ihr Verfahren betreffenden Akten einzusehen, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist. (§ 276 Abs. 3 SGB V, § 25 SGB X) Soweit die Akten Angaben über gesundheitliche Verhältnisse des Versicherten enthalten, kann die…

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Können berechtigte oder angemessene Wünsche mit dem Argument der Wirtschaftlichkeit abgelehnt werden, weil die geünschte Einrichtung teurer ist als die von der Krankenkasse empfohlene?

Nicht unbedingt. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeit können nur vergleichbare Angebote verglichen werden. Wenn die von der Krankenkasse vorgeschlagene Einrichtung gerade nicht die Leistungen anbietet, die im jeweiligen Einzelfall gewünscht (und medizinisch begründet) sind, können die Einrichtungen nicht miteinander verglichen werden.

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