Für Patienten
AG MedReha
Der BDPK ist Mitglied in der Arbeitsgemeinschaft Medizinische Rehabilitation SGB IX (AG MedReha SGB IX), einem Zusammenschluss der maßgeblichen, bundesweit tätigen Spitzenverbänden der Leistungserbringer in der medizinischen Rehabilitation.
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Wer kontrolliert das Verhalten der Krankenkassen?
Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung und unterliegen der Rechtsaufsicht des Staates. Der Staat ist für ihr rechtmäßiges Handeln verantwortlich. Die Aufsicht des Staates erstreckt sich dabei auf die Rechtmäßigkeit des Handelns der Krankenkassen. Dabei wird die Einhaltung von Gesetzen überprüft. Sie dient also dem Schutz der Versicherten und garantiert das Funktionieren der Staatsverwaltung.
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Wo kann ich mich beraten lassen?
Kostenlose Servicetelefone werden zum Beispiel von der Unabhängigen Patientenberatung Deuschland (UPD) oder dem Arbeitskreis Gesundheit angeboten.
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Wie kann ich gegen einen ablehnenden Bescheid der Krankenkasse vorgehen?
Gegen Bescheide der Krankenkassen kann ein Widerspruch eingelegt werden. Darin sollte ausgeführt werden, aus welchen Gründen die Rechtmäßigkeit der Entscheidung angezweifelt wird. Der Brief der Krankenkasse sollte eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten, die darüber informiert, wann, wo und wie der Widerspruch eingelegt werden kann.
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Können berechtigte oder angemessene Wünsche mit dem Argument der Wirtschaftlichkeit abgelehnt werden, weil die gewünschte Einrichtung teurer ist als die von der Krankenkasse empfohlene?
Nicht unbedingt. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeit können nur vergleichbare Angebote verglichen werden. Wenn die von der Krankenkasse vorgeschlagene Einrichtung gerade nicht die Leistungen anbietet, die im jeweiligen Einzelfall gewünscht (und medizinisch begründet) sind, können die Einrichtungen nicht miteinander verglichen werden.
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Wo ist das Wunsch- und Wahlrecht geregelt?
Das Wunsch und Wahlrecht ist in den Sozialgesetzbüchern geregelt.
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Kann die Maßnahme für sogenannte „Begleitkinder“ bewilligt werden?
Nein. Die Vereinbarungspartner haben ausdrücklich geregelt, dass Kinder, die" an einer Mutter-Kind-Maßnahme teilnehmen, keine Begleitpersonen im Sinne des § 11 Absatz 3 SGB V ( § 38 SGB V in Verbindung mit § 54 Absatz 2 SGB IX") sind. Diese Formulierungen hat der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen in den Abschnitten 3.5.1. bzw. 4.5.1. der "Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation" vom Oktober 2005 übernommen.
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Ist es zulässig, den eigentlichen Bescheid über einen Antrag durch ein sogenanntes „Anhörungsverfahren“ hinauszuzögern?
Sofern im Rahmen eines Verwaltungsverfahrens seitens der Krankenkasse weiterer Ermittlungsbedarf besteht, ist diese verpflichtet, diesen zu beheben. Dies kann durch die Anforderung von fehlenden entscheidungserheblichen Unterlagen oder im Rahmen einer Anhörung erfolgen. Die Erforderlichkeit ist im Einzelfall zu prüfen.
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Ist es zulässig, den Antrag auf eine Mutter-Kind-Maßnahme mit dem Verweis auf das Leistungsangebot der Deutschen Rentenversicherung zu beantworten, aber nicht zu bescheiden und auch nicht nach § 14 SGB IX weiterzuleiten?
Nein. Ein sofortiger Verweis der Antragsteller auf andere Träger ohne eigenständige Prüfung ist nicht zulässig. Die Krankenkassen haben eine sorgfältige Prüfung des Antrages vorzunehmen. Der Antrag muss entweder beschieden oder nach Paragraph 14 SGB IX weitergeleitet werden.
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Ist es zulässig, den Antrag auf eine Mutter-Kind-Maßnahme mit Verweis auf ambulante Angebote abzulehnen?
Nein. Das Stufenverhältnis-ambulant vor stationär- ist nach der eindeutigen gesetzgeberischen Intention im Rahmen von Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen nicht anzuwenden.
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