BDPK zum Referentenentwurf zur GKV-Finanzierungsreform
Der BDPK hat für die Anhörung am 10. September 2010 im Deutschen Bundestag seine Stellungnahme schriftlich zusammengefasst. Diese richtet sich auf die im Referentenentwurf zur GKV-Finanzierungsreform enthaltenen Vorschläge. Der Referentenenwurf kann ebenso wie die Stellungnahme des BDPK am Ende dieser Seite als PDF heruntergeladen werden.
Stellungnahme des BDPK zum Entwurf eines Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz – GKV-FinG)
1. Vorbemerkung
Vertrauensbruch durch die weitere Anwendung der Grundlohnrate
Die Aussetzung der bereits mit dem KHRG beschlossenen Einführung des Orientierungswertes für Kosten anstelle der Grundlohnrate stellt für Krankenhäuser einen enormen Vertrauensbruch dar. Die Krankenhäuser müssen die erheblichen Kostensteigerungen vor allem aus den Tarifabschlüssen nun weitgehend ohne Gegenfinanzierung aus der Substanz tragen. Mit der hälftigen Grundlohnrate in Höhe von erwarteten 0,25 % sind die die entstehenden Kosten nicht zu finanzieren. Einschränkungen bei der zukünftigen Personalbemessung sind bei vielen Krankenhäusern unausweichlich. Ansonsten sind deutliche Defizite zu erwarten, die neuerlichen politischen Handlungsdruck auslösen werden. Notwendige Entlastungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in den Krankenhäusern rücken jedenfalls in weite Ferne.
Eine detaillierte Stellungnahme zu diesem eindeutig abzulehnenden Punkt erübrigt sich aus Sicht des BDPK.
30 %-Abschläge für vereinbarte Mehrleistungen sind kontraproduktiv
Die pauschale Abwertung von vereinbarten Mehrleistungen in Höhe von 30 % im Jahr 2011 sowie die für die ab dem Jahr 2012 vorgesehene Vereinbarungslösung verlagert das Morbiditätsrisiko der deutschen Bevölkerung noch stärker auf die Krankenhäuser und verschärft zudem die Belastungssituation des Krankenhauspersonals zusätzlich.
Die Annahme, dass Mehrleistungen mit 30 % variablen Kosten und damit einer Wirtschaftlichkeitsreserve in Höhe von 65 % zu erbringen sind, wäre nur dann betriebswirtschaftlich vertretbar, wenn die Finanzierung der Betriebskosten der „Budgetleistungen“ in einem – auch bei leistungsorientierter wettbewerblicher Sicht - angemessenen Umfang gewährleistet ist. Es ist falsch, anzunehmen, dass in Deutschlands Krankenhäusern "überschüssiges Personal“ mit Freiräumen herum säße, das nur darauf wartet, endlich etwas „Produktives“ tun zu können. Im Gegenteil, ist doch heute schon die Belastungssituation für ärztliches und pflegerisches Personal - verschärft durch die Einführung der Fallpauschalen - am Limit. Im OECD-Vergleich liegt Deutschland hinsichtlich der Personalproduktivität seiner Krankenhäuser auf dem ersten Platz, d.h. es bestehen schlicht keine Ressourcen mehr für Mehrleistungen, für die die Personalkosten nicht vergütet werden. Dies belegen auch die Bemühungen der Vorgängerregierung um Entlastungen der Personalsituation am Beispiel des mit dem KHRG eingeführten Pflegestellenprogramms.
Zusätzliche stationäre Leistungen, resultieren entgegen der Annahmen nicht allein aus dem vermeintlichen Bemühen der Krankenhäuser um zusätzliche Patienten sondern aus den Faktoren
• Entwicklung der Morbidität,
• Entwicklung der Demographie und
• medizinischer Fortschritt.
Mit dem Sparvorschlag des Mehrleistungsabschlags werden dringend notwendige Strukturveränderungen in der deutschen Krankenhauslandschaft ad absurdum geführt. Eine solche Maßnahme bestraft Krankenhäuser mit gutem medizinischem Ruf für das Vertrauen der Patienten und setzt damit völlig falsche Anreize.
Wenn die Politik dafür die Verantwortung übernehmen möchte, muss zumindest sichergestellt werden, dass folgende Leistungen keine Mehrleistungen in diesem Sinne sein dürfen, die die Krankenkassen mit Mehrleistungsabschlägen "abstrafen" dürfen:
- Veränderung der Leistungsmengen eines Krankenhauses durch eine veränderte Krankenhausplanung (z. B. Bettenerhöhung, Fachrichtungserweiterung, Eröffnung einer neuen organisatorischen Einheit, Aufbau neuer Leistungsbereiche, Schließung einer Abteilung im Nachbarkrankenhaus),
- Aufnahme neuer Leistungen durch Weiterentwicklung des Fallpauschalen-Kataloges,
- Leistungen, die aufgrund der Veränderung von Abrechnungsregelungen oder Kodierrichtlinien zusätzlich erbracht werden,
- Zusatzentgelte, die nach Anlagen 2 und 5 der Fallpauschalenvereinbarung vergütet werden,
- krankenhausindividuelle Entgelte gemäß Anlagen 3 a und 3 b der Fallpauschalenvereinbarung, die über die Landesbasisfallwerte abgerechnet werden.
- Zusätzlich ist es zwingend notwendig, in der Begründung zum GKV-Finanzierungsgesetz präjudizierender Prozentsätze zu Artikel 5, § 4 Nummer 1 Buchstabe b, erster Absatz zu streichen.
2. Zu den Regelungen im Einzelnen:
Artikel 5, Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)
Änderungen zu Nr. 1 Buchstabe b
„(2a) Abweichend von Absatz 2 Satz 1 und 2 gilt für Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden, für das Jahr 2011 ein Vergütungsabschlag in Höhe von 25 Prozent (Mehrleistungsabschlag). Ab dem Jahr 2012 haben die Vertragsparteien die Höhe des Abschlags zu vereinbaren, wobei der Wert des Jahres 2011 die Obergrenze für die zu vereinbarenden Abschläge darstellt. Der Mehrleistungsabschlag nach Satz 1 oder 2 gilt nicht für zusätzlich vereinbarte Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln, für Mehrleistungen eines Krankenhauses durch eine veränderte Krankenhausplanung, nach Eröffnung einer neuen organisatorischen Einheit, dem Aufbau neuer Leistungsbereiche, oder für Mehrleistungen, die aus Veränderungen des Fallpauschalen-Kataloges oder der Abrechnungsregelungen oder der Kodierrichtlinien resultieren oder für Zusatzentgelte, die nach Anlagen 2 und 5 der Fallpauschalenvereinbarung vergütet werden und für krankenhausindividuelle Entgelte gemäß Anlagen 3 a und 3 b der Fallpauschalenvereinbarung, die über die Landesbasisfallwerte abgerechnet werden. Die Vereinbarung eines Mehrleistungsabschlages unterbleibt auch insoweit, als im Landesbasisfallwert für den Vereinbarungszeitraum Mehrleistungen nach § 10 Abs. 3 Nr. 4 berücksichtigt wurden. Der Vergütungsabschlag ist durch einen einheitlichen Abschlag auf alle mit dem Landesbasisfallwert vergüteten Leistungen des Krankenhauses umzusetzen. Die näheren Einzelheiten der Umsetzung des Mehrleistungsabschlags vereinbaren die Vertragsparteien. Der Mehrleistungsabschlag ist in der Rechnung gesondert auszuweisen. Die Abschläge nach Satz 1 oder 2 werden bei der Ermittlung des Landesbasisfallwerts nicht berücksichtigt. Die Leistungen nach Satz 1 oder 2 sind in den Erlösbudgets für die Folgejahre jeweils in Höhe des ungekürzten Landesbasisfallwerts zu vereinbaren.
Begründung zur Änderung der Nummer 1 Buchstabe b Satz 3 ,4 und 5:
Die Festlegung eines 30 %igen Mehrleistungsabschlages entspricht einem willkürlichen Wert, der mit der bisherigen Entscheidungspraxis von Schiedsstellen und der betriebswirtschaftlichen Realität nicht übereinstimmt. Alle Schiedsstellenentscheidungen der jüngsten Vergangenheit kommen zu Abschlägen für Mehrleistungen in Höhe von bis zu 25 %. Deshalb ist der vorgesehene Wert von 30 % anzupassen. Vermieden werden soll außerdem, dass die Krankenkassen ihre starke Marktposition ausnutzen, um die Krankenhäuser im 2012 zu Vereinbarungen zu zwingen, die nicht mehr kostendeckend sind.
Über die Leistungen mit hohem Sachkostenanteil hinaus sind weitere Ausnahmen für Leistungen notwendig, die nicht mit einem Abschlag belegt werden dürfen. Bei der Eröffnung einer neuen organisatorischen Einheit, z. B. aufgrund krankenhausplanerischer Vorgaben müssen sämtliche Strukturen neu geschaffen werden. Nach jetzigem Stand müssten die Leistungen, die in einer neuen organisatorischen Einheiten erbracht werden, komplett mit einem Mehrleistungsabschlag belegt werden. Neben der Schaffung von neuen Strukturen muss neues Personal eingestellt werden. Die daraus resultierenden „sprungfixen Kosten“ sind zu berücksichtigen. Hier entstehen variable Kosten von 100%, so dass ein Abschlag nicht gerechtfertigt wäre. Der Ausnahmetatbestand war in dieser Form bereits in der bis 31.12.2008 geltenden Fassung des Krankenhausentgeltgesetzes in § 4 Abs. 4 Satz 4 analog geregelt und stellt somit keine echte Neuerung dar. Gleiches gilt für Mehrleistungen, die aus veränderter Krankenhausplanung resultieren oder für Leistungen, die aus Weiterentwicklungen des Fallpauschalenkataloges, der Abrechnungsregelungen oder der Kodierregelungen resultieren sowie für Zusatzentgelte, die nach Anlagen 2 und 5 der Fallpauschalenvereinbarung vergütet werden und für krankenhausindividuelle Entgelte gemäß Anlagen 3 a und 3 b der Fallpauschalenvereinbarung, die über die Landesbasisfallwerte abgerechnet werden. Die Ausnahmen finden auch unterjährig Anwendung.
Begründung zur Änderung der Nr. 1 Buchstabe b Satz 5:
Wie bereits in der Begründung zu Art. 5 Nummer 1 Buchstabe b ausgeführt, soll eine doppelte Vergütungsminderung für Mehrleistungen ausgeschlossen werden. Deshalb dürfen bereits im Landesbasisfallwert vereinbarte Mehrleistungen, die nach § 10 Abs. 3 Nr. 4 KHEntgG nur in Höhe der variablen Kosten in die Berechnung des Landesbasisfallwertes eingeflossen sind, nur mit dem über diese Mehrleistungen hinausgehenden Anteil mit Mehrleistungsabschlägen versehen werden.
Begründung zur Änderung der Begründung zu Artikel 5, Nummer. 1 Buchstabe b:
Als Instrument zur Verminderung des Ausgabenzuwachses für Krankenhausleistungen gilt für das Jahr 2011 für zusätzlich gegenüber dem Erlösbudget des Vorjahres vertraglich vereinbarte akutstationäre Leistungen, die mit bundeseinheitlich kalkulierten Entgelten vergütet werden (DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummern 1 und 2), ein gesetzlicher Mehrleistungsabschlag von 25 30 Prozent. Unter der Annahme, dass für zusätzliche Leistungen zusätzliche variable Kosten in Höhe von 35 Prozent entstehen, ist auch unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten ein gesetzlicher Abschlag für Mehrleistungen von 30 Prozent und damit eine Finanzierung der Leistungen zu 70 Prozent tragfähig und zur finanziellen Stabilisierung der Kostenträger erforderlich. Ab dem Jahr 2012 ist nach Satz 2 die Höhe des Mehrleistungsabschlags – wie für das Jahr 2009 – vertraglich von den Vertragsparteien nach § 11 Absatz 1 zu vereinbaren. Sofern hierzu eine Einigung nicht gelingt, ist die Schiedsstelle nach § 13 anrufbar.
Begründung für die Änderung:
Es muss verhindert werden, dass die Krankenkassen aus der Begründung zum Gesetz die Mindesthöhe für die ab dem Jahr 2012 zu verhandelnden Mehrleistungsabschläge ableiten. Hinsichtlich der für 2012 geltenden Obergrenze muss eine Ergänzung der Begründung erfolgen.
Die verwendeten Zahlen in der Begründung sind falsch: Der genannte Prozentsatz von 35 Prozent entspricht unstreitig nur dem durchschnittlichen Sachkostenanteil an den Fallpauschalen lt. InEK. Dieser ist jedoch nicht gleichzusetzten mit variablen Kosten. Für Mehrleistungen entstehen variable Kosten in Form von Sachkosten (z.B. durch Implantate) und zusätzlichen Personalkosten (für neues Personal). Aufgrund der allgemein bekannten angespannten Personalsituation in den deutschen Krankenhäusern können zusätzliche Leistungen nicht ohne einen bestimmten Anteil an zusätzlichem Personal erbracht werden. Verschiedene Schiedsstellen haben deshalb diesbezüglich bundesweit entschieden, dass der Anteil variabler Kosten (Sachkosten und Personalkosten, siehe § 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 „variable Kosten“) bei prospektiv vereinbarten Mehrleistungen zwischen 55 und 70 Prozent liegt (z.B. Einigung zwischen Krankenhausgesellschaft und Krankenkassenverbänden zum Landesbasisfallwert 2010 vor der Schiedsstelle in Hamburg: variable Kosten = 60 Prozent).
Zu Nummer. 3 Buchstabe a, aa)
In § 10 Satz 1 KHEntgG wird folgende Nummer Nr. 7 angefügt:
„Der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a des entsprechenden Jahres ist immer auch im gleichen Jahr im Landesbasisfallwert zu berücksichtigen.“
Begründung:
Würde der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a nicht auch im gleichen Jahr im Landesbasisfallwert berücksichtigt wird, kommt es zumindest im ersten Jahr der Anwendung zu einer Doppelbelastung für die Krankenhäuser.
Ergänzung des § 10 Abs. 3 Nr. 4 KHEntgG
… wobei die Leistungsveränderung und die daraus resultierenden Beträge in der Vereinbarung auszuweisen und bekannt zu machen sind.
Begründung:
Diese Folgeänderung ist notwendig, um zu verhindern, dass die Krankenhäuser doppelt für Mehrleistungen haftbar gemacht werden. Durch die Ausweisung der Leistungsveränderung und der daraus resultierenden Beträge kann zuverlässig bestimmt werden, ab wann die Mehrleistungsabschläge nach § 4 Abs. 2a Anwendung finden müssen.
In § 10 Abs. 12 KHEntgG wird Satz 2 wie folgt hinzugefügt:
„Von einer Einberechnung in den Landesbasisfallwert sind die Finanzierungstatbestände von Besonderen Einrichtungen auszunehmen.“
Begründung:
In § 10 Absatz 12 Satz 1 KHEntgG ist geregelt, dass das Pflegepersonal betreffende Finanzierungsbeträge (§4 Absatz 10) zum 01.01.2012 in den Landesbasisfallwert eingerechnet werden. Besondere Einrichtungen rechnen mehrheitlich nicht nach Landesbasisfallwert ab, sondern nach tagesgleichen Pflegesätzen oder individuellen Krankenhaus-Entgelten. Um zu verhindern, dass Besondere Einrichtungen die ihnen individuell errechneten Finanzierungsbeträge durch eine Einberechnung in den Landesbasisfallwert ganz oder teilweise verlieren, muss klargestellt werden, dass die aufgelaufenen Finanzierungsbeträge den Budgets der besonderen Einrichtungen solange erhalten bleiben, wie der Status als Besondere Einrichtung gilt.
In § 14 Absatz 1 wird Satz 1 wie folgt ergänzt:
Die Genehmigung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwertes nach § 10, des Erlösbudgets nach § 4, der Entgelte nach § 6 und der Zu-und Abschläge nach § 4 und 5…
Begründung:
Es handelt sich um eine notwendige Folgeänderung zu § 4 Abs. 2a KHEntgG.
In § 15 Abs. 3 KHEntgG wird nach Satz 1 folgender Satz 2 neu eingefügt:
„Dies gilt auch für Mindererlöse, die dadurch entstehen, dass erstmals vereinbarte Entgelte, insbesondere Entgelte nach § 6 Abs. 2, im Vereinbarungszeitraum nicht ab dem 1. Januar abgerechnet werden können“.
Der bisherige Satz 2 wird Satz 3.
Begründung:
Im Verhandlungsalltag wird die derzeitige Fassung des § 15 Abs. 3 KHEntgG in einigen Bundesländern seitens der Krankenkassen dahingehend ausgelegt, als dass es für NUB-Entgelte (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) gem. § 6 Abs. 2 KHEntgG keinen Zahlbetragsausgleich gem. § 15 Abs. 3 KHEntgG gibt.
Die Praxis sieht jedoch wie folgt aus: die NUB-Statusmeldung des InEK erhalten die Kliniken am 31.01. des jeweiligen Vereinbarungszeitraums. D.h. dass eine NUB-Vereinbarung somit frühestens (sofern die Verhandlung der NUB-Entgelte bereits vor dem 31.01. mit den Vertragsparteien geführt und Einigung erzielt wird) zum 01.03. des Vereinbarungszeitraumes genehmigt und umgesetzt werden kann. Somit sind grundsätzlich zwei Monate für neue NUB nicht abrechenbar. Auch entscheiden die Schiedsstellen hierzu unterschiedlich.
§ 15 Abs. 3 KHEntgG regelt jedoch einen unabhängig von dem Budget oder der Erlössumme durchzuführenden Preisausgleich. Um die o.g. Missverständnisse aufzuheben, ist daher eine Klarstellung seitens des Gesetzgebers notwendig.
