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Der Weg ist richtig
In zwei aktuellen Interviews hat Bundesgesundheitsminister Rösler seine Vorstellungen zur Umsetzung des Koalitionsvertrages skizziert. Der BDPK sieht darin seine Positionen weitgehend bestätigt und hat den aus seiner Sicht notwendigen Handlungsbedarf weiter konkretisiert.
Zu den vollständigen Interviews mit Gesundheitsminister Rösler gelangen Sie über die folgenden Links
-> Deutschlandfunk vom 29.11.2009 (Webseite des BMG)
Die gesundheitspolitischen Inhalte des Koalitionsvertrages machen aus Sicht des BDPK ebenso wie die bisher bekannt gewordenen Schritte zu seiner Ausgestaltung Hoffnung auf nachhaltige Verbesserungen des Gesundheitssystems. Wenngleich sich alle Akteure im Gesundheitswesen zum Start der neuen Regierung mehr Konkretes gewünscht hätten, kann der Aufschub verbindlicher Entscheidungen auch als positives Zeichen gewertet werden: Die neue Regierung ist gründlich und gewissenhaft und nimmt sich Zeit dafür, Meinungen und Stimmungen zu sammeln und Sachverständige zu hören.
Positives im Koalitionsvertrag
Besonders hervorzuheben ist, dass als „großes Ziel“ an erster Stelle die Sicherung einer leistungsfähigen Gesundheitsversorgung steht, die den gesellschaftlichen Bedürfnissen einer älter und kränker werdenden Bevölkerung Rechnung trägt. Allerdings ist es im Koalitionsvertrag klar beschrieben und der Bundesgesundheitsminister hat es deutlich gesagt: Bürger, Versicherte, Patienten und Sozialpartner müssen akzeptieren, dass eine umfassende Gesundheitsversorgung zukünftig nicht für weniger Geld zu haben sein wird. Die Einnahmen und die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung klaffen immer weiter auseinander, deshalb ist eine umfassende Finanzreform ein kluger und notwendiger Schritt, der den Gedanken der Solidarität stärkt und die Finanzierung auf sichere Füße stellt. Außerdem ist es richtig und richtungweisend, dass einer rigiden Kostendämpfungspolitik alter Machart eine Absage erteilt wurde.
Zu den weiteren positiven Elementen im Koalitionsvertrag gehören die für die gesamte Wirtschaft angekündigte steuerrechtliche Gleichbehandlung zwischen öffentlichen und privaten Anbietern. Gleiches gilt für die geplante Erarbeitung einer ressortübergreifenden Demographiestrategie und den im Koalitionsvertrag mehrfach zu erkennenden Ansatz, Gesundheitsdienstleistungen nicht allein als Kostenfaktor zu behandeln. Weitere im Regierungsvertrag explizit genannte Punkte decken sich weitgehend mit den Positionen, die der BDPK schon vor der Wahl vertreten hat. Wie etwa die Stärkung des Belegarztsystems, die Schaffung von mehr Transparenz als Grundlage für souveräne Entscheidungen der Patienten, die bessere Umsetzung des Grundsatzes „Rehabilitation vor Pflege“ und schließlich die Einführung von Schiedsstellen für die Krankenkassen-Vergütung im Reha-Bereich.
Funktionierender Rahmen für Wettbewerb
Auf der Seite der Leistungserbringer wird es - ob man es will oder nicht - eine Intensivierung des Wettbewerbs geben. Diese Vorstellung ist für die Leistungserbringer durchaus unbehaglich, weil die bisherigen Erfahrungen, zum Beispiel im Bereich der medizinischen Rehabilitation, zeigen, dass dafür ein funktionierender Wettbewerbsrahmen notwendig ist. Ansonsten sinken die Preise bei gleichzeitiger Zunahme der Fallschwere und die Qualität der Leistungen spielt im Vertragshandeln keine allzu große Rolle mehr. In diesem Zusammenhang ist auch die gegenwärtige und weiter zu erwartende Fusionswelle bei den Krankenkassen zu sehen, die zu einem enormen Anstieg der Nachfragemacht der Krankenkassen führen wird. Deshalb muss ein umfassendes Wettbewerbsrecht geschaffen werden, das für gleiche Bedingungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen sorgt.
Wichtigste Forderungen für die Rehabilitation
Um die Verhandlungsposition der Leistungserbringer im Bereich der Krankenkassen-Vergütung zu stärken, muss, wie im Koalitionsvertrag vorgesehen, eine Schiedsstellenregelung für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Rehabilitationskliniken geschaffen werden. Aufgrund ihrer starken Nachfragemacht diktieren die Krankenkassen gegenwärtig den Kliniken die Preise, wobei auf die Qualität der Leistungen und bestehende Wunsch- und Wahlrechte der Versicherten wenig Rücksicht genommen wird. Dazu gehört auch die gängige Praxis einiger Krankenkassen, die von ihren Versicherten Zuzahlungen aufgrund der Wahl einer bestimmten Einrichtung fordern oder etwa, dass Kinder in Mutter-Kind-Maßnahmen als Begleitpersonen und nicht als vollwertige Leistungsempfänger angesehen werden. Das alles muss sich ändern, ebenso wie die Nachrangigkeit von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gegenüber den Akutleistungen.
Die Vergütung von Reha-Leistungen muss speziell im Bereich der Krankenversicherung stabilisiert werden. Die Krankenkassen richten erhebliche Bemühungen darauf, die Preise für Leistungen der medizinischen Rehabilitation immer weiter nach unten zu drücken, was ohne Qualitätsverluste nicht mehr verkraftbar ist. Deshalb muss die Grundlohnrate bei Reha-Leistungen abgeschafft und ein Orientierungswert wie in der Krankenhausvergütung eingeführt werden. In der gesetzlichen Rentenversicherung sollte das gegenwärtige Reha-Budget aufgehoben werden, weil der Bedarf durch die Erhöhung des Renteneintrittsalters gestiegen ist und weiter steigen wird.
Im Koalitionsvertrag steht sehr deutlich, dass Prävention, Rehabilitation und Pflege besser aufeinander abgestimmt und der Grundsatz „Reha vor Pflege“ stärker umgesetzt werden soll. Eine sehr wichtige Aufgabe ist in diesem Zusammenhang die Einführung eines Finanzausgleichs zwischen Kranken – und Pflegeversicherung. Zu diesem Thema hat der BDPK bereits im September eine Studie vorgestellt, die in unserem Auftrag von der Uni Duisburg-Essen erstellt wurde (-> mehr zur Studie). Basis dafür war ein Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung in Gesundheitswesen aus dem Jahr 2005. Darin heißt es explizit: „Die aktuelle Ausgestaltung des Versicherungssystems beschränkt die bestehenden rehabilitativen Möglichkeiten, der Pflegeversicherung entgegenzuwirken, ungewollt ein. Für die Krankenkassen besteht der Anreiz, Leistungen auf die Pflegeversicherung zu verlagern. Sie handeln rational, wenn sie sich an der Schnittstelle für ineffiziente Lösungen entscheiden, die auch den Interessen der Versicherten zuwiderlaufen.“ Der Gesetzgeber war daraufhin nicht tätig geworden, deshalb hat der BDPK die Initiative ergriffen und bei der Uni Duisburg-Essen eine Machbarkeits-Studie in Auftrag gegeben.
Danach ist es notwendig, durch einen Finanzausgleich ökonomische Anreize zu setzen, die die Krankenkassen zur Vermeidung bzw. zur Verschiebung von Pflegebedürftigkeit motivieren. Wir schlagen dazu einen Finanzausgleich zwischen Kranken- und Pflegeversicherung vor, der den Krankenkassen finanzielle Anreize für vermiedene Pflegebedürftigkeit gibt. Dazu, wie dieser Finanzausgleich organisiert und umgesetzt werden könnte, werden in der Studie zwei alternative Konzeptansätze aufgezeigt. Zum einen ein maßnahmenorientierter Ansatz, bei dem pflegevermeidende Rehabilitation und Case-Management von der Pflegeversicherung mitbezahlt werden. Beim zweiten Ansatz würden die Krankenkassen ergebnisorientiert „belohnt“ indem sie an den Einsparungen der Pflegeversicherung beteiligt werden, wenn ihre Versicherten weniger Pflege benötigen als statistisch erwartet wurde. Wir sind gespannt, ob die Anregungen jetzt von der neuen Regierung aufgenommen werden.
Zu den Forderungen des BDPK in diesem Bereich gehört auch, dass die bisher in der Renten- und Krankenversicherung unterschiedlichen Antragsverfahren für Reha-Leistungen vereinheitlicht werden müssen, um den Zugang zur Reha zu vereinfachen. Dies gilt auch und ganz besonders im Bereich der Rehabilitation von Kindern, Jugendlichen und Eltern, vor allem vor dem Hintergrund, dass nach einer aktuellen Forsa-Studie im Auftrag der DAK jedes vierte Kind in Deutschland chronisch krank ist.
Weiterhin sollten die in Reha-Kliniken tätigen Fachärzte in unterversorgten Gebieten - wie die Ärzte in Krankenhäusern auch - in die ambulante vertragsärztliche Versorgung eingebunden werden. So kann die ambulante vertragsärztliche Versorgung der Bevölkerung auch in ländlichen Regionen sichergestellt werden.
Bei der elektronischen Gesundheitskarte gibt es zwar noch keine verbindliche Entscheidung, aber sie wird sicherlich kommen, und dann müssen selbstverständlich auch die Reha-Kliniken einbezogen werden. Die bisherigen gesetzlichen Regelungen zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte berücksichtigen auf Seiten der Leistungsempfänger ausschließlich Krankenhäuser, Apotheken sowie niedergelassene Ärzte und Psychologen. Aufgrund der engen Verzahnung von Rehabilitationskliniken mit den übrigen medizinischen Leistungserbringern ist ihre Einbindung in die Telematikinfrastruktur einschließlich eines Telematikzuschlages für Reha-Kliniken unerlässlich.
Wichtigste Aufgaben im Krankenhaussektor
Für die zukünftige Gestaltung der Rahmenbedingungen im Krankenhaussektor behalten die bisherigen Positionen und Forderungen des BDPK weiter ihre Gültigkeit. Vieles davon, insbesondere die Vorschläge, die wir mit dem „Modell 21“ gemacht haben, sind inzwischen von weiteren Experten und Gutachtern bestätigt worden. Auch das im Sommer veröffentlichte, vom Bundesfinanzministerium beauftragte Gutachten „Effizientere und leistungsfähigere Gesundheitsversorgung als Beitrag für eine tragfähige Finanzpolitik in Deutschland“ bestärkt die BDPK-Thesen im Wesentlichen und ist eine solide Bestandsaufnahme mit realistischen Anregungen, die von der neuen Regierungskommission sicherlich aufgenommen werden. Das Gutachten sieht die Notwendigkeit für einen verstärkten Preiswettbewerb im Krankenhaus, schlägt eine leistungsorientierte Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser vor, fordert die Schaffung von Sektoren übergreifenden Versorgungsstrukturen und die konsequente Anwendung des Wettbewerbsrechts sowie die Begrenzung der Risiken für die öffentlichen Haushalte. Ansätze davon sind bereits im Koalitionsvertrag enthalten.
Der Preiswettbewerb im Krankenhausbereich wird – wohl oder übel – zukünftig nicht zu verhindern sein. Hierzu besteht noch ein breiter gesellschaftlicher und tiefer fachlicher Diskussionsbedarf. Dabei werden wir deutlich machen, dass Preiswettbewerb nur auf der Grundlage von wirklich fairen Wettbewerbsbedingungen machbar ist und dass schlussendlich immer die Qualität das entscheidende Kriterium sein sollte. Dazu gehören neben der im Modell 21 aufgezeigten monistischen Finanzierung der Investitionskosten die Geltung klarer und fairer Wettbewerbsregeln zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern.
Ein bedeutendes Thema bleibt auch die Defizitfinanzierung öffentlicher Krankenhäuser. Das betrifft zwar nicht direkt die Gesetzesvorhaben der neuen Bundesregierung, aber zumindest ihre Arbeit innerhalb der EU. Der EU-Kommission liegt ein Bericht der alten Bundesregierung zur Handhabung von staatlichen Subventionen im deutschen Krankenhaussektor vor. Zu diesem Bericht hat der BDPK an die Adresse der EU-Kommission eine ausführliche Stellungnahme verfasst, in der zugleich Vorschläge dazu gemacht werden, ob und wie solche Beihilfen zukünftig gestaltet werden sollten. Zudem wird der BDPK seine hierzu laufende Beihilfebeschwerde bei der Europäischen Kommission weiterführen und um aktuelle Fälle erweitern. Außerdem ist eine Überarbeitung der unzureichenden Kriterien der Freistellungsentscheidung („Monti-Paket“) erforderlich. Das alles gehört zum großen Bereich „fairer Wettbewerb“, der ja im Koalitionsvertrag einen besonderen Stellenwert hat. Wir sind daher davon überzeugt, dass sich die neue Bundesregierung auch für die zukünftige Handhabung von staatlichen Subventionen im deutschen Krankenhaussektor interessieren wird.
Zum fairen Wettbewerb gehört vor allem natürlich das freie Wahlrecht des Patienten unter den zugelassenen Krankenhäusern, das gewährleistet bleiben muss. Die Stärkung der Patientensouveränität ist ja ein deutlich erklärtes Ziel im Koalitionsvertrag. Auch die Schaffung von mehr Transparenz als Voraussetzung für Entscheidungsfreiheit ist explizit genannt. Wie sich diese Willensbekundung der Regierung in der Praxis auswirken wird, wissen wir zwar noch nicht, aber wir wollen auf diesem Gebiet beispielgebend vorangehen und stellen in den nächsten Wochen ein neues Qualitätsprojekt vor. Damit sollen den Patienten geeignete – vor allem verständliche und vergleichbare - Entscheidungsgrundlagen für die Wahl der „richtigen“ Klinik gegeben werden. Hierzu hat der BDPK in einer klinikübergreifenden Facharbeitsgruppe ein Set aus Qualitätsindikatoren entwickelt, das weit über die bestehenden Anforderungen der Politik hinaus geht. Auf der Grundlage dieser Indikatoren entstehen Informationsplattformen, die eine echte und verständliche Vergleichbarkeit von Leistungen ermöglichen und damit zu Transparenz für den Patienten führen.
Medizinische Versorgungszentren
Einen offensichtlichen Rückschritt im Koalitionsvertrag sehen wir in den Verhandlungsergebnissen zur Trägerschaft Medizinischer Versorgungszentren. Offensichtlich soll zum Schutz der Freiberuflichkeit der ärztlichen Tätigkeit die Zulassung Medizinischer Versorgungszentren beschränkt werden. Geschäftsanteile sollen demnach nur im Besitz von zugelassenen Ärztinnen und Ärzten sowie von Krankenhäusern sein dürfen und die Mehrheit der Geschäftsanteile und Stimmrechte soll zugelassenen Ärztinnen und Ärzten zustehen. Aus unserer Sicht steht eine solche Regelung dem Recht der Patientinnen und Patienten auf eine von Fremdeinflüssen weitgehend unabhängige Auswahl des Krankenhauses entgegen. Wenn Krankenhäuser nur minderheitsbeteiligte Geldgeber an medizinischen Versorgungszentren zugelassener Vertragsärzte werden dürfen, dann wird sich für sie die Frage stellen, ob mit dem Investment eine adäquate Patientenzuweisung aus diesem Medizinischen Versorgungszentrum sichergestellt ist. So wäre die Minderheitsbeteiligung des Krankenhauses am MVZ des niedergelassenen Arztes eine verdeckte „Einweiserprämie“. Den Anforderungen an ein wettbewerblich orientiertes und von Entscheidungsfreiheit des Patienten geprägtes Gesundheitswesen entspräche diese Regelung keineswegs. Auch die tatsächlichen Gegebenheiten rechtfertigen den Erhalt der bestehenden Rechtslage: Lediglich ein Drittel der circa 1.200 zugelassenen MVZ befinden sich nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in der Trägerschaft von Krankenhäusern. Die anderen MVZ sind im Besitz zugelassener Ärztinnen und Ärzte. Dies belegt, dass die Sorge vor der Dominanz der Krankenhäuser in der ambulanten Versorgung nicht begründet ist. Wir werden uns deshalb dafür einsetzen, dass die Regelungen zu den Medizinischen Versorgungszentren neu überdacht werden.
